Διαφραγματοκήλη:
Πότε χρειάζεται εγχείρηση;
Συχνή,
πολύ ενοχλητική και μερικές φορές απειλητική για τη ζωή είναι η
διαφραγματοκήλη, γι’ αυτό και η αντιμετώπισή της δεν είναι ενιαία αλλά
καθορίζεται από τα συμπτώματα και την γενική κατάσταση της υγείας των ασθενών.
Υπολογίζεται
ότι το περίπου 10% του πληθυσμού ηλικίας άνω των 40 ετών έχει διαφραγματοκήλη,
με το ποσοστό των πασχόντων να αυξάνεται με την ηλικία και να φθάνει το περίπου
50% στον πληθυσμό άνω των 70 ετών.
Όπως
εξηγεί ο Δρ. Νικηφόρος Μπαλλιάν, γενικός
χειρουργός με εξειδίκευση στη λαπαροσκοπική και ενδοσκοπική χειρουργική
οισοφάγου (http://www.nballian.gr),
διαφραγματοκήλη είναι η μετατόπιση τμήματος του στομάχου στον θώρακα, μέσω μιας
οπής στο διάφραγμα απ’ όπου φυσιολογικά διέρχεται ο οισοφάγος πριν καταλήξει
στο στομάχι (το διάφραγμα είναι ο μεγάλος μυς που χωρίζει την κοιλιά από τον
θώρακα). Όταν οι διαφραγματικοί μύες είναι αδύναμοι στο σημείο της οπής, το
στομάχι ωθείται σταδιακά προς τον θώρακα λόγω της διαφοράς πίεσης ανάμεσα στην
κοιλιά (υψηλή) και τον θώρακα (χαμηλή).
Υπάρχουν
τέσσερις τύποι διαφραγματοκήλης: ο τύπος Ι (ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη) είναι
ο συχνότερος, καθώς αντιπροσωπεύει το 95% των περιπτώσεων. Συχνά προκαλεί
συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Οι άλλοι τρεις τύποι της
διαφραγματοκήλης αποκαλούνται συνολικά «παραοισοφαγικές κήλες» και αφορούν
ολοένα μεγαλύτερες μετατοπίσεις οργάνων της κοιλιάς προς τον θώρακα.
«Οι
περισσότερες διαφραγματοκήλες είναι μικρές και δεν προκαλούν συμπτώματα ή
προκαλούν μόνο γαστροισοφαγική παλινδρόμηση ελεγχόμενη με φαρμακευτική αγωγή»,
λέει ο Δρ. Μπαλλιάν. «Περίπου 5% των ασθενών, όμως, ιδιαίτερα στις ηλικίες άνω
των 60 ετών, έχουν μεγάλες διαφραγματοκήλες στις οποίες βρίσκεται στον θώρακα
το 30% του στομάχου ή περισσότερο. Τέτοιου μεγέθους διαφραγματοκήλες συνήθως
προκαλούν χρόνια συμπτώματα ή, πιο σπάνια, οξείες επιπλοκές».
Μια
μεγάλη διαφραγματοκήλη εκδηλώνεται με συμπτώματα γαστροοισοφαγικής
παλινδρόμησης, δηλαδή αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο («καούρες») και
επιστροφή άπεπτων τροφών στο στόμα (αναγωγές). Επίσης, μπορεί να προκαλέσει
δύσπνοια, πόνο στο θώρακα ή/και στην κοιλιά, δυσκαταποσία, δυσπεψία, ναυτία και
συμπτώματα αναιμίας, όπως η αδυναμία και η κόπωση (οφείλονται σε αιμορραγία από
το τμήμα του στομάχου που βρίσκεται στον θώρακα).
Όσον
αφορά τις οξείες επιπλοκές της διαφραγματοκήλης, αυτές εκδηλώνονται σε μικρό
ποσοστό ασθενών και είναι περίσφιξη και συστροφή, όπου το στομάχι που βρίσκεται
στον θώρακα περιστρέφεται γύρω από τον εαυτό του.
«Η
περίσφιξη και η συστροφή μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση ή νέκρωση του στομάχου
και του οισοφάγου, και έχουν θνητότητα 5-15% και συχνά σοβαρές μετεγχειρητικές
επιπλοκές», προειδοποιεί ο Δρ. Μπαλλιάν. «Αυτές συνήθως παρουσιάζονται με οξύ
πόνο στο θώρακα και την κοιλιά, δυσκαταποσία και ναυτία, και χρειάζονται επείγουσα χειρουργική
αντιμετώπιση».
Για
την πρόληψη τέτοιων επιπλοκών, η χειρουργική αποκατάσταση μιας μεγάλης
διαφραγματοκήλης είναι προτιμότερο να γίνεται προγραμματισμένα. Πώς, όμως,
μπορεί κάποιος να ξέρει ότι πρέπει να χειρουργηθεί;
Το
θέμα διερεύνησε ομάδα επιστημόνων στο Πανεπιστήμιο του Πίτσμπουργκ στις ΗΠΑ με
επικεφαλής τον Δρ. Μπαλλιάν. Οι επιστήμονες αξιολόγησαν 980 ασθενείς που
υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση μεγάλης παραοισοφαγικής κήλης, το 97% των οποίων
ολοκληρώθηκαν λαπαροσκοπικά.
«Εξετάσαμε
την μετεγχειρητική θνητότητα και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές εντός 30 ημέρών
από επείγουσα ή προγραμματισμένη αποκατάσταση μεγάλης διαφραγματοκήλης», εξηγεί
ο Δρ. Μπαλλιάν. «Στόχος της έρευνάς
μας ήταν να δούμε ποιοι ασθενείς ωφελούνται από την χειρουργική αποκατάσταση
και ποιοι κινδυνεύουν από σοβαρές επιπλοκές και επομένως πρέπει να υποβάλλονται
σε μη χειρουργικές θεραπείες».
Οι
επιστήμονες δημοσίευσαν τα συμπεράσματά τους το 2013 στην επιστημονική
επιθεώρηση Journal
of Thoracic and Cardiovascular Surgery της
Αμερικανικής Ένωσης Χειρουργικής Θώρακος (American Association for Thoracic Surgery).
Σύμφωνα
με αυτά, η προγραμματισμένη λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης
ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς με μεγάλες κήλες που προκαλούν συμπτώματα
και οι οποίοι είναι κατά τα άλλα υγιείς. Αυτοί οι ασθενείς έχουν πολύ μικρή
πιθανότητα επιπλοκών.
Αντιθέτως,
σε πάσχοντες από καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αναπνευστικά νοσήματα ή σε όσους
έχουν ηλικία άνω των 80 ετών με σχετικά ήπια συμπτώματα διαφραγματοκήλης, η
χειρουργική αποκατάσταση καλύτερα είναι να αποφεύγεται διότι κινδυνεύουν από
σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές.
Υπάρχει,
όμως, μία κατηγορία ασθενών οι οποίοι πρέπει να χειρουργούνται ακόμα κι αν δεν
έχουν κανένα σύμπτωμα. «Πρόκειται για άνδρες με χαμηλό σωματικό βάρος και
διαφραγματοκλήλη που περιλαμβάνει 75% ή περισσότερο του στομάχου. Οι ασθενείς
αυτοί χρειάζονται προγραμματισμένη λαπαροσκοπική αποκατάσταση επειδή διατρέχουν
τον μέγιστο κίνδυνο οξείας περίσφιξης και συστροφής», τονίζει ο Δρ. Μπαλλιάν.
Και
καταλήγει: «Όταν γίνεται προσεκτικά η επιλογή των ασθενών που θα χειρουργηθούν
και λαμβάνονται υπ’ όψιν τα χαρακτηριστικά τους, μπορούμε να προβλέψουμε με
μεγάλη ακρίβεια ποιοι κινδυνεύουν να έχουν σοβαρές επιπλοκές αν δεν χειρουργηθούν
αλλά και ποιοι κινδυνεύουν αν χειρουργηθούν, ούτως ώστε να λάβουμε την σωστή
απόφαση για κάθε ασθενή μας ξεχωριστά».