Καρκίνος: Εξατομικευμένη θεραπεία & εξατομικευμένη πρόληψη

 

Καρκίνος: Εξατομικευμένη θεραπεία & εξατομικευμένη πρόληψη

Πολλά είναι αυτά που έχουν αλλάξει στην αντιμετώπιση του καρκίνου και αυτές οι αλλαγές σημαίνουν κυρίως δύο πράγματα. Πιο εστιασμένες θεραπείες και πιο αποτελεσματική πρόληψη. Όσον αφορά τις θεραπείες έχουμε μπει για τα καλά στην εποχή της εξατομίκευσης. Στην εποχή που μιλάμε για «μοριακό προφίλ» του όγκου, για «όγκους άγνωστης ένδειξης» αλλά και για ίδιες θεραπείες σε όγκους διαφορετικής εντόπισης και διαφορετικούς ασθενείς. Όσον αφορά την πρόληψη, μιλάμε πλέον για προσυμπτωματικό έλεγχο και αποτρέψιμες αιτίες καρκίνου. Και το σημαντικότερο; Και οι δυο αυτές εξελίξεις αποτελούν πλέον τη νέα πραγματικότητα για την αντιμετώπιση της νόσου. Μια πραγματικότητα που αφορά ολοένα και μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων και αυτό είναι ένα καλό νέο, αναφέρει ο κ. Βασίλειος Μπαρμπούνης, Παθολόγος - Ογκολόγος, Διευθυντής Γ΄ Ογκολογικής Kλινικής Metropolitan Hospital.

H ανάγκη για εξατομικευμένη διάγνωση και θεραπεία

Τα τελευταία χρόνια είναι πλέον σαφές ότι δεν υπάρχει ένας μόνο καρκίνος του πνεύμονα, ή ένας μόνο καρκίνος του μαστού. Ακόμα και οι τύποι που είναι ιστολογικά ίδιοι π.χ. αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα, δεν είναι ταυτόσημοι από ασθενή σε ασθενή. Ο όγκος κάθε ασθενούς έχει διαφορετικά χαρακτηριστικά, και νεοπλάσματα που έχουν το ίδιο όνομα έχουν διαφορετικά βιολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά. Παράλληλα, καρκίνοι διαφορετικών οργάνων, σε διαφορετικούς ανθρώπους μπορεί να έχουν κάποιο κοινό μοριακό χαρακτηριστικό, π.χ. ασθενής με καρκίνο του μαστού και ασθενής με καρκίνο του παχέος εντέρου να έχουν την ίδια μετάλλαξη.

Η εξατομικευμένη θεραπεία αποτελεί προσπάθεια θεραπείας του όγκου κάποιου ασθενούς με βάση τα ιδιαίτερα βιολογικά και μοριακά χαρακτηριστικά που αυτός ο όγκος έχει. Σημαίνει ουσιαστικά βιοψία του καρκίνου, διάγνωση των ιδιαίτερων μοριακών χαρακτηριστικών του καρκίνου και των μεταλλάξεών του και χορήγηση μιας θεραπείας που στοχεύει αυτά τα συγκεκριμένα μοριακά χαρακτηριστικά.

Πώς γίνεται η εξατομίκευση και η ακριβής στόχευση του όγκου

Χρησιμοποιώντας την κατάλληλη διαγνωστική μέθοδο λαμβάνουμε υλικό βιοψίας ή κάνοντας μια αιμοληψία. Αυτό το υλικό μας δίνει τη μορφολογική διάγνωση, π.χ. αδενοκαρκίνωμα, ή πλακώδες καρκίνωμα, ή σάρκωμα, ή λέμφωμα κ.λπ. Στη συνέχεια πραγματοποιείται μοριακός έλεγχος με τεχνολογία Next Generation Sequency (NGS). Η NGS είναι μια καινούργια μεθοδολογία ελέγχου του DNA που προσφέρει ταχύτητα και ακρίβεια στην ανίχνευση πολλών μεταλλάξεων του όγκου ταυτόχρονα. Η τεχνική αυτή απαιτεί ελάχιστο βιοπτικό υλικό εκεί που οι προηγούμενες μέθοδοι απαιτούσαν πολύ περισσότερο. Με την τεχνολογία NGS γίνεται έλεγχος πολλών μεταλλάξεων για πολλά γονίδια που συνδέονται με τον καρκίνο του συγκεκριμένου ασθενούς. Η πληροφορία που προκύπτει μας δίνει τη δυνατότητα να στοχεύσουμε τον συγκεκριμένο μοριακό στόχο που είναι υπεύθυνος για τον συγκεκριμένο όγκο με ειδική θεραπεία αν υπάρχει διαθέσιμη ή αν ευρίσκεται σε κάποιο στάδιο κλινικής δοκιμής. Η θεραπεία αυτή μπορεί να είναι διαφορετική για έναν ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα από εκείνη που εφαρμόζεται για έναν άλλο ασθενή ιδίου σταδίου επίσης με καρκίνο του πνεύμονα, καθώς οι δύο ασθενείς μπορεί να έχουν διαφορετική μετάλλαξη υπεύθυνη για την εμφάνιση του όγκου τους.

Το μοριακό προφίλ του όγκου ορίζει το πόσο διαφορετικός είναι

Μέχρι σήμερα η ταξινόμηση και η θεραπεία ενός όγκου στηρίζονταν στο όργανο προέλευσης με βάση τα υπάρχοντα στοιχεία (evidence based medicine). Αυτός ο τρόπος θεραπείας έχει αλλάξει. Η πλέον πρόσφατη προσέγγιση δίνει έμφαση στα υπεύθυνα μοριακά χαρακτηριστικά και όχι στις σχολαστικές μορφολογικές ταξινομήσεις (Personalized Medicine).

Σήμερα τείνουμε να χρησιμοποιούμε έναν νέο επιστημονικό όρο, τον όρο «όγκοι άγνωστης ένδειξης». Οι «όγκοι άγνωστης ένδειξης» αποτελούν μια καινούρια θεραπευτική οντότητα. Πρόκειται για όγκους με συγκεκριμένη μετάλλαξη για οποιοδήποτε τύπο καρκίνου, ανεξαρτήτως του οργάνου προέλευσης. Αυτή η τακτική θεραπείας αποκαλείται tumor agnostic, όρος που περιγράφει μια θεραπεία ανεξάρτητη από το όργανο προέλευσης του όγκου αλλά σχετιζόμενη με συγκεκριμένη μετάλλαξη που είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη του όγκου όπου και αν αυτός αναπτύχθηκε εξαιτίας της.
Αυτό σημαίνει ότι τα ίδια φάρμακα μπορούν να δοκιμαστούν και σε άλλους τύπους καρκίνου.

Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελούν τα ογκογονίδια BRCA 1 και 2. Τα φάρμακα που είχαν έγκριση για τον καρκίνο του μαστού με BRCA μεταλλάξεις έχουν φανεί δραστικά και σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών, του προστάτη και του παγκρέατος που έχουν τη συγκεκριμένη μετάλλαξη.

Εξατομίκευση της πρόληψης του καρκίνου

Η βάση της εξατομικευμένης πρόληψης είναι η αντίληψη ότι κάθε άτομο, παρόλο που ανήκει σε έναν ευρύτερο και ετερογενή πληθυσμό, φέρει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, τόσο γενετικά όσο και περιβαλλοντικά, τα οποία θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη παράλληλα με τις αξίες, τις επιθυμίες και τις δυνατότητές του, όταν του συστήνονται ενέργειες και οδηγίες που αφορούν την υγεία του.

Η πρόληψη του καρκίνου μπορεί να είναι πρωτογενής, δευτερογενής και τριτογενής.

Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει όλα τα μέτρα, τα οποία απαιτούνται ώστε να μην εμφανιστεί η πάθηση.

Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει τα μέτρα για την όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη διάγνωση μετά την έναρξη της πάθησης, την καταστολή των παθογενετικών μηχανισμών και την αποτροπή της εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της πάθησης.

Η τριτογενής πρόληψη προσπαθεί να μειώσει τις επιπλοκές και τη σοβαρότητα των συνεπειών μιας πάθησης. Με βάση τα παραπάνω είναι φανερό πώς η εξατομίκευση της πρόληψης αφορά κυρίως τη δευτερογενή και την πρωτογενή πρόληψη με βάση τα ιδιαίτερα γενετικά και περιβαλλοντικά χαρακτηριστικά του.

Δευτερογενής πρόληψη

Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει μέτρα, που εφαρμόζονται όταν έχουν ξεκινήσει οι νοσογόνοι παθογενετικοί μηχανισμοί και στοχεύει, κατά πρώτον, στην προσυμπτωματική διάγνωση, δηλαδή στη διάγνωση της νόσου πριν παρουσιάσει συμπτώματα ή στη διάγνωση της πάθησης σε πρώιμο στάδιο, κατά δεύτερον, στην καταστολή των παθογενετικών μηχανισμών και, κατά τρίτον, στη μη εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων της πάθησης ή στον πλήρη έλεγχο και την ύφεσή τους χωρίς να προκαλούνται λειτουργικές ή άλλες υπολειμματικές βλάβες.

Τι είναι ο πρoσυμπτωματικός έλεγχος

Ο κίνδυνος για ασθένεια ανιχνεύεται μέσω προσυμπτωματικών ελέγχων σε υγιή πληθυσμό, για να προσδιοριστούν τα άτομα που πιθανόν να πάσχουν από μια νόσο, χωρίς να έχουν εμφανιστεί συμπτώματα. Οι έλεγχοι αυτοί αφορούν κυρίως την καρδιαγγειακή νόσο, τον διαβήτη, τον καρκίνο, τη στοματική υγεία, την οστεοπόρωση και άλλα νοσήματα. Εφαρμόζονται στις περιπτώσεις που η πρώιμη διάγνωση της νόσου συμβάλλει στη θεραπεία ή την καταστολή της. Όσον αφορά την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου αποτελεσματικά όπλα έχουν αποδειχθεί η μαστογραφία, η κολονοσκόπηση, η μέτρηση του προστατικού αντιγόνου (PSA) και η αξονική τομογραφία χαμηλής δόσεως. Επίσης η μαγνητική μαστογραφία μαστών σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Αποτρέψιμες αιτίες καρκίνου

Περισσότερες από 135.500 περιπτώσεις καρκίνου θα μπορούσαν να προληφθούν κάθε χρόνο στο Ηνωμένο Βασίλειο, μέσω αλλαγών στον τρόπο ζωής. Τα στοιχεία -του 2015- δείχνουν ότι η μεγαλύτερη αποτρέψιμη αιτία καρκίνου παραμένει το κάπνισμα, παρά τη συνεχιζόμενη μείωση των ποσοστών του.

Το κάπνισμα προκάλεσε περίπου 32.200 περιπτώσεις καρκίνου στους άντρες (17,7% όλων των περιπτώσεων καρκίνου των αντρών) και περίπου 22.000 (12,4%) στις γυναίκες το 2015.

Η δεύτερη μεγαλύτερη αποτρέψιμη αιτία καρκίνου είναι το υπερβολικό βάρος. Περίπου 22.800 περιπτώσεις καρκίνου το χρόνο συμβαίνουν σε υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα (6,3%). Αυτές κατανέμονται ανά φύλο ως εξής: περίπου 13.200 (7,5%) περιπτώσεις καρκίνου για τις γυναίκες και περίπου 9.600 (5,2%) για τους άντρες.

Η παχυσαρκία ενοχοποιείται ότι προκαλεί 13 τύπους καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων των καρκίνων του εντέρου, του μαστού, της μήτρας και των νεφρών. Επιπρόσθετα τα αποτελέσματα δείχνουν ότι παραπάνω από μία στις 20 περιπτώσεις καρκίνου θα μπορούσαν να προληφθούν, εφόσον διατηρείτο ένα υγιές βάρος.

Η τρίτη μεγαλύτερη αποτρέψιμη αιτία καρκίνου είναι η υπερβολική έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία του ήλιου, η οποία προκαλεί περίπου 13.600 περιπτώσεις καρκίνου του δέρματος (μελάνωμα) ετησίως (3,8% όλων των περιπτώσεων καρκίνου).

Άλλες αιτίες καρκίνου που μπορεί να αποτραπούν είναι η κατανάλωση αλκοόλ, η υποκατανάλωση φυτικών ινών (προκαλούν περίπου 11.900 και περίπου 11.700 περιπτώσεις αντίστοιχα, δηλαδή 3,3% η κάθε μία) και η ατμοσφαιρική ρύπανση, η οποία, αν και ευθύνεται για περίπου 3.600 περιπτώσεις καρκίνου του πνεύμονα ετησίως (1% όλων των περιπτώσεων καρκίνου), υπολείπεται κατά πολύ του καπνίσματος.

Η καθιστική ζωή και το κόστος της απραξίας

Όπως έχει πολλάκις και από πολλούς επισημανθεί διάγουμε την «Ανθρωπόκαινο Εποχή», τη γεωλογική δηλαδή περίοδο που χαρακτηρίζεται από τις επιπτώσεις των δραστηριοτήτων μας στον πλανήτη, «εάν μπορούν να χαρακτηρισθούν δραστηριότητες» όπως γράφει ο Βάιμπαρ Κρέγκαν Ράιντ, αφού ένα χαρακτηριστικό τους είναι ότι όλες σχεδόν χρειάζονται μια καρέκλα.

Μια καρέκλα που μας... γερνά. Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι περνάμε 9,5 ώρες την ημέρα καθισμένοι σε μία ή περισσότερες καρέκλες, κάτι που σημαίνει ότι περνάμε το 75% του χρόνου μας αδρανείς. Το αποτέλεσμα είναι ότι αλλάζει το σώμα μας αφού «το σώμα μας κάνει ό,τι μπορεί για να έχουμε το είδος του σώματος που χρειαζόμαστε».

Στην «Ανθρωπόκαινο Εποχή» η κύρια αιτία θανάτου είναι ο διαβήτης τύπου 2, ή τα καρδιαγγειακά νοσήματα ή κάποιος τύπος καρκίνου. Όλες αυτές οι ασθένειες συνδέονται με την αδράνεια. Ή με την καρέκλα, την ίδια στιγμή που τα συνιστώμενα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (Οδηγίες 2018) σχετίζονται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου και βελτιωμένη επιβίωση για αρκετούς καρκίνους. Έχει υπολογιστεί ότι το οικονομικό κόστος των συνεπειών της φυσικής αδράνειας φτάνει τα 9,3 δισεκατομμύρια δολάρια, της κατανάλωσης αλκοόλ τα 10,6 δισεκατομμύρια δολάρια, του καπνίσματος τα 19,5 δισεκατομμύρια δολάρια και του υπερβολικού βάρους τα 23,5 δισεκατομμύρια δολάρια.

Το 2010 υπολογίστηκε ότι οι άμεσες δαπάνες που σχετίζονται με την πρόληψη και τη θεραπεία του καρκίνου και την οικονομική αποτίμηση των ζωών που χάθηκαν και των αναπηριών που προκλήθηκαν, ο καρκίνος κόστισε στον κόσμο περίπου 1,16 τρισεκατομμύρια δολάρια. Περαιτέρω εκτιμήσεις, οι οποίες συνυπολογίζουν το μακροπρόθεσμο κόστος για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους, αυξάνουν το ετήσιο παγκόσμιο κόστος του καρκίνου σε 2,5 τρισεκατομμύρια δολάρια.